Email address Correo Electrónico

First Name Nombre

Last Name Apellidos

Please, state your age group (for stratification purposes only) Por favor, indique su rango de edad (solamente por motivos de estratificación)

<25 years old | <25 años de edad 25-50 years old | 25-50 años de edad >50 years old | >50 años de edad

I am involved in leukemia as: Estoy interesado en la leucemia como

CLOSER partner | investigador del consorcio CLOSER Patient and/or family | Paciente y/o familia Physician | Médico/Profesional del Sector Sanitario Researcher | Investigador Company | Empresa Other | Otros

If you have chosen “other”, please specify Si ha marcado la opción “Otros”, por favor, especifique

How did you find us? ¿Cómo nos ha encontrado?

Social Media | Redes sociales (news, twitter, youtube...) Searching on the Internet | Buscando en internet Congress, conferences or events | Congresos, conferencias o eventos Someone recommended it to me | Alguien me lo ha recomendado Other | Otros

If you have chosen “other”, please specify Si ha marcado la opción “Otros”, por favor, especifique

I accept that CLOSER may keep me informed via email
Acepto que CLOSER me mantenga informado a través del correo electrónico sobre este proyecto y otros temas relacionados.